“Можна жити з трансплантованою ниркою, можна – на діалізі. Але, щоб цьому запобігти, в багатьох випадках достатньо було своєчасно звернутися до лікаря”, – переконана головний позаштатний нефролог департаменту охорони здоров’я облдержадміністрації, завідувач нефрологічним центром обласної клінічної лікарні імені М.В.Скліфосовського Наталія МОГИЛЬНИК. Про те, чому “відмовляються” працювати нирки, як цьому запобігти і як навчитися поважати свою хворобу, якщо вона вже настала, наша розмова з лікарем.
– Наталіє Михайлівно, то чому нирки можуть опинитися під загрозою?
– Найчастіше нефрологічні проблеми починаються після перенесених ангіни, фаренгіту, фронтиту, тонзиліту, проблем ротової порожнини. Зазвичай ангіну викликає бета-гемолітичний стрептокок, який має дуже багато різновидів. Його підступність у тому, що середовищем для існування він згодом обирає саме ниркову тканину. Тому якщо людина з ангіною вчасно звернеться до ЛОР-фахівця, пролікується антибіотиками, то через два тижні можна про проблему забути. У разі ж самолікування, переходжування “на ногах” ангіна начебто й мине, але на фоні інфекційного старту, зниженого імунітету починає розвиватися імуноалергічне захворювання нирок, яке й проявляється гломерулонефритом. Зазвичай це трапляється через 2–3 тижні після перенесеної інфекції. Тому при знятті з обліку в ЛОРа чи терапевта треба обов’язково вимірювати артеріальний тиск (він завжди супроводжує ниркові проблеми), робити загальний аналіз сечі. Якщо вміст білка в сечі перевищує мінімальну норму (0,033 міліграма на літр у разовій порції), треба негайно призначити добовий аналіз сечі, щоб визначити втрату білка за добу. Ранкова сеча часто буває “необ’єктивною” – вночі людина перебуває в теплі, спокої, збільшується притік крові до нирок, вони працюють значно краще. Людина здала вранці аналіз і пішла на роботу. Робота буває різною, скажімо, водієм, вантажником. Тому вдень аналізи покажуть зовсім інші результати. Початок розвитку хвороби є вирішальним: гломерулонефрит вилікувати ще можна на початкових стадіях, тоді, коли він не має жодних клінічних проявів. Якщо цей момент не “впіймати”, процес набуває хронічного характеру. Від хронічного гломерулонефриту люди, на жаль, не виліковуються, ниркова тканина починає атрофуватися, і через десятки років неминуче розвинеться ниркова недостатність. Гострий пієлонефрит виявляється краще, бо людині болить у попереку (справа або зліва), починається лихоманка, піднімається температура тіла, пацієнт звертається до лікаря. Тому гострі форми рідше переходять у хронічні.
– Хто ще належить до груп ризику і потенційно може стати вашим пацієнтом?
– У нефрології є таке поняття, як первинні захворювання нирок – гломерулонефрит, пієлонефрит і полікістоз нирок. Вторинні нефропатії – це ті, що розвиваються на фоні інших недуг: гіпертонічної хвороби, цукрового діабету. Наприклад, пацієнт 10–15 років поспіль отримує гіпертензивну терапію, при цьому поза увагою залишаються загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові, визначення рівня цукру та артеріального тиску. Кожна хвороба нирок, як первинна, так і вторинна, має два нерівнозначних періоди протікання: додіалізний і діалізний. Якби на місцях, у районах, своєчасно контролювалися креатинін крові, вміст білка в сечі за добу, нефрологи підключалися б до лікування вторинних ускладнень (гіпертензивної та діабетичної нефропатії) значно раніше, то це дало б змогу максимально продовжити додіалізний період хвороби.
Через відсутність клінічних проявів на початку хвороби гломерулонефрит називають “німим” або “лагідним” убивцею. Скажімо, він може спричинити стрибок тиску аж до 250 міліметрів на 110 міліметрів, але людина того… не відчує! Звичайний гіпертонік при цьому мав би шалений головний біль, запаморочення, нудоту й блювоту, тремтіння рук і одразу б звернувся до лікаря. Саме в цьому й полягає біда. Якщо не робити нефрологічних досліджень, візуально сеча при голомерулонефриті жодного занепокоєння не викликає. Хвороба триває багато років, але завжди закінчується хронічною нирковою недостатністю. А коли нирки вже не працюють, доводиться призначати замісну ниркову терапію: гемодіаліз, перитонеальний діаліз, трансплантацію.
– Що треба знати про це людям із цукровим діабетом?
– Буває, що пацієнт добросовісно лікується у ендокринолога, здає всі призначені аналізи на вміст цукру, при цьому у сечі виявляється білок. Його наявність – це вже перші прояви діабетичної нефропатії! І від їх появи до критичної для нирок ситуації може лишатися якихось 3–5 років… Це дуже мало. Тому людям із цукровим діабетом потрібно постійно контролювати два моменти: рівень глюкози у крові та рівень артеріального тиску. Щоб не розвивалася діабетична нефропатія, тиск треба тримати постійно в нормі: 120 на 80.
Гіпертонічну хворобу кардіологи вже навчилися лікувати, і якщо на її фоні розвинулася нефропатія, то прояви йдуть не з боку артеріального тиску (він може стати агресивнішим і потребувати більше медикаментів) – будуть зміни в біохімічному аналізі крові (вміст креатиніну і сечовини).
– Які ниркові ускладнення можуть виникати при вагітності?
– Коли до нефролога на прийом звертається вагітна жінка, у більшості випадків на запитання про проблеми з нирками в минулому вона відповідає негативно. При цьому в аналізах сечі 18–20-річної майбутньої мами є всі показники, притаманні гломерулонефриту. А ще – набряки й підвищений артеріальний тиск. Такі самісінькі симптоми має ускладнення при вагітності, що загрожує втратою дитини – прееклампсія. Встановити остаточний діагноз дуже складно, а тактика лікування – діаметрально протилежна. Прееклампсія зазвичай розвивається на 20–30 тижні вагітності. Жінок із такими симптомами ми спостерігаємо в обласному перинатальному центрі дуже скрупульозно, від них не відходять і нефролог, і акушер-гінеколог. Але що відбувається після пологів? Стан здоров’я дещо нормалізується, а мама починає думати винятково про своє дитя. Бере довідку, яку здасть потім у жіночу консультацію і забуде на роки все, що в ній написали лікарі. Із тих жінок, які зараз перебувають на діалізі, відсотків 3–5 мали саме такі проблеми під час вагітності. Після пологів більше ніде не спостерігалися, процес задавнювався, переходив у хронічну форму, аж поки через багато років не призводив до хронічної ниркової недостатності.
Усім вагітним із такими симптомами я списую цілий листок рекомендаціями. Спостерігатися їм після пологів потрібно не в жіночій консультації, а у сімейного лікаря центру ПСМД за місцем проживання! Не треба “ганяти” таку маму щодня на загальний аналіз сечі, але раз на два тижні його треба робити обов’язково і через місяць з’явитися на консультацію до нефролога чи уролога в обласну лікарню. Бо є лише три варіанти закінчення прееклампсії вагітної після пологів. Перший – одужання, яке вже через місяць підтвердять результати аналізів. Другий – набряки зійдуть, аналізи нормалізуються, але тиск залишиться назавжди і трансформується у гіпертонічну хворобу. Решту життя доведеться лікуватися у кардіолога. Третій – хвороба задавнюється і перетікає у хронічний пієлонефрит чи гломерулонефрит з усіма подальшими наслідками.
– Якими є профілактичні заходи в боротьбі з цими недугами?
– Цим хворобам треба запобігати на рівні сімейного лікаря. Їх вчасне виявлення залежить саме від співпраці сімейного лікаря із суміжними фахівцями. Він має контролювати лікування гострих ангін, спостерігати тих, хто перебуває на диспансерному обліку, наглядати, чи правильно з нього пацієнт знімається. Я особисто виїжджаю у райони, розповідаю кардіологам, ревматологам, ендокринологам, урологам, підлітковим та ЛОР-фахівцям, що таке нефрологічне обстеження і як по ньому можна запідозрити ниркову недостатність. Ми ніколи не залишали сімейних лікарів без допомоги. Чим раніше такий пацієнт потрапить до нефролога, тим довше триватиме його додіалізний період. Зрештою тим довше людина проживе. На моє переконання, якщо захворювання нирок виявляється на первинному рівні, лікуватися воно повинне у ЦРЛ чи міській лікарні, а якщо за 10–14 днів ефекту немає, треба направляти людину на консультацію до обласних фахівців. Але бувають випадки, коли до нас вперше направляють допризовника, і ми одразу виставляємо йому діагноз “хронічний гломерулонефрит”. Тому в усіх районах, на всіх нарадах я завжди наголошую: якщо пацієнт “незрозумілий”, немає можливості його якісно дообстежити, телефонуйте у нефрологічний центр. У нештатних ситуаціях ми приймаємо людей навіть із направленням від сімейного лікаря. На жаль, знаю з досвіду, що на третій рівень людину часто не направлять доти, доки у районній лікарні їй не зроблять цілу купу обстежень і додаткових аналізів, що за цей час вона або видужає, або з нею станеться що завгодно. Телефон ординаторської обласного нефрологічного центру – 2-87-21. За цим номером будь-який сімейний лікар чи сільський фельдшер може проконсультуватися щодо конкретного випадку. Якщо на рівні райлікарні із лікуванням щось не складається, ми не відмовляємо у госпіталізації нікому. Гемодіаліз у центрі триває цілодобово, у вихідні й свята, черговий лікар-діалізолог, це такий самий нефролог, зробить і призначить усе необхідне. “Своїх” пацієнтів ми ніколи не “перекидаємо” суміжним фахівцям, бо ці люди все одно повернуться, тільки зі значно більшими проблемами.
– Наскільки доступна мешканцям області замісна ниркова терапія?
– У 2003 році, згідно з наказом МОЗУ, на базі обласної клінічної лікарні було створено цей нефрологічний центр. До його складу входять нефрологічне відділення на 30 ліжок, блок гемодіалізу, блок перитонеального діалізу, нефрологічний кабінет при консультативній поліклініці обласної лікарні та відділення гемодіалізу в Кременчуці. Гемодіаліз – це очищення крові від азотистих шлаків з допомогою апарата штучної нирки. Пацієнт проходить цю 4-годинну процедуру в стаціонарі тричі на тиждень усе життя.
Спочатку було дуже скрутно через велику потребу в замісній нирковій терапії. Пацієнтам із Полтави, Кременчука та прилеглих районів діставатися до стаціонару дещо простіше. А що робити мешканцям, скажімо, Лохвицького, Пирятинського, Оржицького, Семенівського районів? Тому в 2005 році центр почав запроваджувати в практику перитонеальний діаліз. Освоювати цю процедуру починали із заступником головного лікаря обласної лікарні з медичної частини Ольгою Іванівною Лаптєвою з 5 пацієнтів. Для очищення організму від шлаків у такий спосіб хірурги виконують нескладну операцію під місцевою анестезією для імплантації в черевну порожнину перитонеального катетера. Наш персонал навчає пацієнта, його родичів правильно виконувати процедуру: спочатку – в стаціонарі під наглядом медиків, а потім – вдома, самостійно. Наразі перитонеальний діаліз використовують 57 мешканців області – з віддалених районів.
Лікування як гемодіалізом, так і перитонеальним діалізом є безкоштовним. Але це дуже високозатратні технології, вартість яких лягає на обласний бюджет. Тому наша нефрологічна служба надзвичайно вдячна керівництву області, департаменту охорони здоров’я ОДА, депутатам облради за розуміння потреб таких пацієнтів. Тільки завдяки цьому розумінню люди з хронічною нирковою недостатністю не просто живуть, а покращують якість життя відсотків на 50, залишаються соціально адаптованими. 30 відсотків з них продовжують працювати, навчатися.
– Що можна порадити батькам хворих дітей, щоб уникнути всіх цих ускладнень?
– Для дітей із захворюваннями нирок функціонує дитяче нефрологічне відділення, з ними працює обласний дитячий нефролог Галина Павлівна Саричева. Але, користуючись нагодою, раджу батькам з великою пересторогою ставитися до підвищення артеріального тиску в дітей та підлітків, що трапляється доволі часто. За статистикою, зі 100 таких випадків 30 спровоковані проблемами нирок. Якщо діагноз встановлений своєчасно, гострий нирковий процес проліковано, він не призведе до біди через роки. На жаль, вивчаючи історії хвороб по районах, часто стикаюся з випадками, коли підлітку чи призовнику ставиться діагноз, скажімо, нейроциркулярна дистонія і при цьому не призначається жодне нефрологічне обстеження. Це дуже груба лікарська помилка. Не можна заплющувати очі на підвищення артеріального тиску, бо у дитячому віці він може бути першим проявом якоїсь патології: або кардіальної, або нефрологічної. Діти повинні проходити медичні огляди, здавати аналізи сечі, їм треба вимірювати тиск. Наскільки якісно це проводиться зараз, сказати не можу. Але всі ми родом із дитинства.
– Наталіє Михайлівно, насамкінець, наскільки поширені нефрологічні хвороби в області?
– Наразі близько 35 тисяч мешканців області мають діагноз хронічна хвороба нирок, із них близько 3 тисяч хворіють на хронічну ниркову недостатність різного ступеня тяжкості. Щороку таких пацієнтів додається ще 150–250. Нефрити, пієлонефрити уражують людей молодого працездатного віку, до 40 років, не щадять ні малюків, ні підлітків.
Кілька років тому в столиці була розроблена методика пересадки родинної нирки без діалізної підготовки. Наша 25-річна землячка відмовилася від діалізу і протрималася до того часу, доки їй було проведено родинну пересадку нирки у Києві. Центри трансплантації, окрім столиці, також є у Харкові, Запоріжжі, Донецьку, Дніпропетровську, Одесі та Львові. З пересадженою ниркою в нашій області проживають 21 дорослий пацієнт і одна дитина – нею опікуються дитячі нефрологи. У минулому році чотирьом людям, які перебували на діалізі у нашому центрі, проведено трансплантацію. Всі нирки – родинні.
Пацієнтам із гломерулонефритом призначається кліматичне санаторно-курортне лікування: теплі повітряні ванни, тепла морська вода. Це – санаторій “Байрам-Алі” у Туркменії, донедавна – курорти південного берега Криму. Для людей із пієлонефритами рекомендовані питні курорти Трускавця, Моршина, “Бермінводи” (Харківська область).
Функція обласного нефрологічного центру – лікування, навчання фахівців первинної ланки, диспансеризація хворих із пересадженою ниркою. Нещодавно інститут нефрології проводив рейтинг якості надання допомоги нефрологічним хворим, Полтавщина в цьому рейтингу посідає сьоме місце. Перше по Україні – за чисельністю хворих, які беруться на перитонеальний діаліз на 1 мільйон населення. За кількістю пацієнтів із цукровим діабетом, яким застосовується замісна ниркова терапія, наша область стала третьою в Україні. У нас є навіть пацієнти із пересадженою ниркою на тлі цукрового діабету.
Наука йде вперед, пропонує нові технології лікування. Але хронічна хвороба, якщо вона вже є, нікуди не подінеться. Доведеться навчитися ставитись до неї з повагою: у разі першої потреби купити тонометр, міряти і занотовувати тиск вранці й увечері, регулярно здавати призначені аналізи, виконувати всі поради лікаря. І хвороба цю повагу обов’язково оцінить. Доброго вам здоров’я, приходьте до лікарів вчасно, і тоді проблеми будуть мінімальними.
Ольга ЩЕГЛОВА.
[1]